nyheder

Livmoderfibromer er en almindelig årsag til menoragi og anæmi, og forekomsten er ekstremt høj. Omkring 70 % til 80 % af kvinder vil udvikle livmoderfibromer i deres levetid, hvoraf 50 % viser symptomer. I øjeblikket er hysterektomi den mest anvendte behandling og betragtes som en radikal kur mod fibromer, men hysterektomi medfører ikke kun perioperative risici, men også en øget langsigtet risiko for hjerte-kar-sygdomme, angst, depression og død. I modsætning hertil er behandlingsmuligheder som livmoderarterieembolisering, lokal ablation og orale GnRH-antagonister sikrere, men ikke fuldt ud anvendte.

Sagsoversigt

En 33-årig sort kvinde, der aldrig havde været gravid, kom til sin praktiserende læge med kraftig menstruation og luft i maven. Hun lider af jernmangelanæmi. Testene viste negative resultater for thalassæmi og seglcelleanæmi. Patienten havde ingen blod i afføringen og ingen familiehistorie med tyktarmskræft eller inflammatorisk tarmsygdom. Hun rapporterede regelmæssig menstruation, en gang om måneden, hver menstruation på 8 dage, og langvarig uændret. På de tre mest produktive dage i hver menstruationscyklus skal hun bruge 8 til 9 tamponer om dagen og har lejlighedsvis menstruationsblødning. Hun studerer til sin doktorgrad og planlægger at blive gravid inden for to år. Ultralyd viste en forstørret livmoder med multiple myomer og normale æggestokke. Hvordan vil du behandle patienten?

Forekomsten af ​​sygdomme forbundet med livmoderfibromer forværres af den lave opdagelsesrate for sygdommen og det faktum, at dens symptomer tilskrives andre tilstande, såsom fordøjelsesforstyrrelser eller lidelser i blodsystemet. Skammen forbundet med at diskutere menstruation får mange mennesker med lange eller kraftige menstruationer til ikke at vide, at deres tilstand er unormal. Personer med symptomer diagnosticeres ofte ikke i tide. En tredjedel af patienterne tager fem år at få diagnosen, og nogle tager mere end otte år. Forsinket diagnose kan have en negativ indvirkning på fertiliteten, livskvaliteten og den økonomiske velvære, og i en kvalitativ undersøgelse rapporterede 95 procent af patienterne med symptomatiske fibromer psykologiske eftervirkninger, herunder depression, bekymring, vrede og ubehag i forbindelse med kropsopfattelsen. Stigmatiseringen og skammen forbundet med menstruation hindrer diskussion, forskning, fortalervirksomhed og innovation på dette område. Blandt patienter diagnosticeret med fibromer ved ultralyd var 50 % til 72 % ikke tidligere klar over, at de havde fibromer, hvilket tyder på, at ultralyd kan blive mere udbredt i evalueringen af ​​denne almindelige sygdom.

Forekomsten af ​​livmoderfibromer stiger med alderen indtil overgangsalderen og er højere hos sorte end hos hvide. Sammenlignet med andre end sorte udvikler sorte mennesker livmoderfibromer i en yngre alder, har en højere kumulativ risiko for at udvikle symptomer og har en højere samlet sygdomsbyrde. Sammenlignet med kaukasiere er sorte mennesker mere syge og mere tilbøjelige til at gennemgå hysterektomi og myomektomi. Derudover var sorte mere tilbøjelige end hvide til at vælge ikke-invasiv behandling og undgå kirurgiske henvisninger for at undgå muligheden for at gennemgå hysterektomi.

Livmoderfibromer kan diagnosticeres direkte med en bækkenultralydsscanning, men det er ikke let at afgøre, hvem man skal screene for, og i øjeblikket udføres screening normalt, når en patients fibromer er store, eller symptomerne opstår. Symptomer forbundet med livmoderfibromer kan overlappe med symptomer på ægløsningsforstyrrelser, adenomyopati, sekundær dysmenoré og fordøjelsesforstyrrelser.

Fordi både sarkomer og fibromer præsenterer sig som myometriske masser og ofte ledsages af unormal uterin blødning, er der bekymring for, at uterine sarkomer kan overses på trods af deres relative sjældenhed (1 ud af 770 til 10.000 besøg på grund af unormal uterin blødning). Bekymringer om udiagnosticeret leiomyosarkom har ført til en stigning i antallet af hysterektomier og et fald i brugen af ​​minimalt invasive procedurer, hvilket sætter patienterne i en unødvendig risiko for komplikationer på grund af den dårlige prognose for uterine sarkomer, der har spredt sig uden for livmoderen.

Diagnose og evaluering

Af de forskellige billeddannelsesmetoder, der anvendes til at diagnosticere livmoderfibromer, er bækkenultralyd den mest omkostningseffektive metode, fordi den giver information om volumen, placering og antal livmoderfibromer og kan udelukke adnexale masser. En ambulant bækkenultralyd kan også bruges til at evaluere unormal livmoderblødning, en palpabel bækkenmasse under undersøgelsen og symptomer forbundet med livmoderforstørrelse, herunder bækkentryk og abdominal luft. Hvis livmodervolumenet overstiger 375 ml, eller antallet af fibromer overstiger 4 (hvilket er almindeligt), er ultralydens opløsning begrænset. Magnetisk resonansbilleddannelse er meget nyttig, når der er mistanke om livmodersarkom, og når man planlægger et alternativ til hysterektomi, i hvilket tilfælde nøjagtig information om livmodervolumen, billeddannelsesfunktioner og placering er vigtig for behandlingsresultaterne (Figur 1). Hvis der er mistanke om submukosale fibromer eller andre endometrielæsioner, kan saltvandsperfusionultralyd eller hysteroskopi være nyttig. Computertomografi er ikke nyttig til diagnosticering af livmoderfibromer på grund af dens dårlige klarhed og visualisering af vævsplanet.

I 2011 offentliggjorde International Federation of Obstetrics and Gynecology et klassifikationssystem for uterine fibromer med det formål bedre at beskrive placeringen af ​​fibromer i forhold til livmoderhulen og den serøse membranoverflade i stedet for de gamle betegnelser submukosale, intramurale og subserøse membraner, hvilket muliggør klarere kommunikation og behandlingsplanlægning (supplerende bilagstabel S3, tilgængelig med den fulde tekst af denne artikel på NEJM.org). Klassifikationssystemet er type 0 til 8, hvor et mindre tal angiver, at fibromen er tættere på endometriet. Blandede uterine fibromer er repræsenteret af to tal adskilt af bindestreger. Det første tal angiver forholdet mellem fibromen og endometriet, og det andet tal angiver forholdet mellem fibromen og den serøse membran. Dette klassifikationssystem for uterine fibromer hjælper klinikere med at målrette yderligere diagnose og behandling og forbedrer kommunikationen.

Behandling

I de fleste behandlingsregimer for myomassocieret menoragi er kontrol af menoragi med præventionshormoner det første skridt. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og tranatemocyklisk syre, der anvendes under menstruation, kan også bruges til at reducere menoragi, men der er mere evidens for disse lægemidlers effekt på idiopatisk menoragi, og kliniske forsøg på sygdommen udelukker normalt patienter med kæmpe- eller submukosale fibromer. Langtidsvirkende gonadotropinfrigivende hormon (GnRH)-agonister er blevet godkendt til præoperativ korttidsbehandling af livmoderfibromer, som kan forårsage amenoré hos næsten 90 % af patienterne og reducere livmodervolumen med 30 % til 60 %. Disse lægemidler er dog forbundet med en højere forekomst af hypogonadale symptomer, herunder knogletab og hedeture. De forårsager også "steroide anfald" hos de fleste patienter, hvor lagrede gonadotropiner i kroppen frigives og forårsager kraftige menstruationer senere, når østrogenniveauet falder hurtigt.

Brugen af ​​oral GnRH-antagonistkombinationsterapi til behandling af livmoderfibromer er et stort fremskridt. Lægemidler godkendt i USA kombinerer orale GnRH-antagonister (elagolix eller relugolix) i en sammensat tablet eller kapsel med østradiol og progesteron, som hurtigt hæmmer ovarieproduktionen af ​​steroider (og ikke forårsager steroidudløsning), og østradiol- og progesterondoser, der gør systemiske niveauer sammenlignelige med tidlige follikulære niveauer. Et lægemiddel, der allerede er godkendt i Den Europæiske Union (linzagolix), har to doser: en dosis, der delvist hæmmer hypothalamusfunktionen, og en dosis, der fuldstændigt hæmmer hypothalamusfunktionen, hvilket svarer til de godkendte doser for elagolix og relugolix. Hvert lægemiddel fås i præparat med eller uden østrogen og progesteron. For patienter, der ikke ønsker at bruge eksogene gonadale steroider, kan en lavdosis linzagolix-formulering uden tilsætning af gonadale steroider (østrogen og progesteron) opnå den samme effekt som en højdosiskombinationsformulering, der indeholder eksogene hormoner. Kombinationsbehandling eller behandling, der delvist hæmmer hypothalamusfunktionen, kan lindre symptomer med effekter, der kan sammenlignes med fulddosis GnRH-antagonist-monoterapi, men med færre bivirkninger. En fordel ved højdosis-monoterapi er, at den kan reducere livmoderstørrelsen mere effektivt, hvilket svarer til effekten af ​​GnRH-agonister, men med flere hypogonadale symptomer.

Data fra kliniske forsøg viser, at den orale GnRH-antagonistkombination er effektiv til at reducere menoragi (50 % til 75 % reduktion), smerter (40 % til 50 % reduktion) og symptomer forbundet med livmoderforstørrelse, samtidig med at livmodervolumen reduceres en smule (ca. 10 % reduktion i livmodervolumen) med færre bivirkninger (<20 % af deltagerne oplevede hedeture, hovedpine og kvalme). Effekten af ​​oral GnRH-antagonistkombinationsbehandling var uafhængig af omfanget af myomatose (størrelse, antal eller placering af fibromer), medvirken til adenomyose eller andre faktorer, der begrænsede kirurgisk behandling. Den orale GnRH-antagonistkombination er i øjeblikket godkendt i 24 måneder i USA og til ubegrænset brug i Den Europæiske Union. Disse lægemidler har dog ikke vist sig at have en præventionsvirkning, hvilket begrænser langvarig brug for mange mennesker. Kliniske forsøg, der evaluerer de præventionsvirkninger af relugolix-kombinationsbehandlingen, er i gang (registreringsnummer NCT04756037 på ClinicalTrials.gov).

I mange lande er selektive progesteronreceptormodulatorer et lægemiddelregime. Bekymringer om sjælden, men alvorlig levertoksicitet har dog begrænset accepten og tilgængeligheden af ​​sådanne lægemidler. Ingen selektive progesteronreceptormodulatorer er blevet godkendt i USA til behandling af livmoderfibromer.

Hysterektomi

Selvom hysterektomi historisk set har været betragtet som en radikal behandling for livmoderfibromer, tyder nye data om resultaterne af passende alternative behandlinger på, at disse kan ligne hysterektomi på mange måder over en kontrolleret periode. Ulemper ved hysterektomi sammenlignet med andre alternative behandlinger omfatter perioperative risici og salpingektomi (hvis det er en del af proceduren). Før århundredeskiftet var fjernelse af begge æggestokke sammen med en hysterektomi en almindelig procedure, og store kohortestudier i begyndelsen af ​​2000'erne viste, at fjernelse af begge æggestokke var forbundet med en øget risiko for død, hjerte-kar-sygdomme, demens og andre sygdomme sammenlignet med at have en hysterektomi og beholde æggestokkene. Siden da er den kirurgiske rate af salpingektomi faldet, mens den kirurgiske rate af hysterektomi ikke er det.

Flere undersøgelser har vist, at selvom begge æggestokke bevares, er risikoen for hjerte-kar-sygdomme, angst, depression og død efter hysterektomi stærkt forhøjet. Patienter ≤35 år på tidspunktet for hysterektomi har den største risiko. Blandt disse patienter var risikoen for koronararteriesygdom (efter justering for konfunderende faktorer) og hjertesvigt 2,5 gange højere hos kvinder, der gennemgik hysterektomi, og 4,6 gange højere hos kvinder, der ikke gennemgik hysterektomi, i en median opfølgningsperiode på 22 år. Kvinder, der havde fået foretaget en hysterektomi før 40-årsalderen og beholdt deres æggestokke, havde 8 til 29 procent større sandsynlighed for at dø end kvinder, der ikke havde fået foretaget en hysterektomi. Patienter, der havde gennemgået hysterektomi, havde dog flere komorbiditeter, såsom fedme, hyperlipidæmi eller en historie med kirurgi, end kvinder, der ikke havde fået foretaget hysterektomi, og fordi disse undersøgelser var observationelle, kunne årsag og virkning ikke bekræftes. Selvom undersøgelser har kontrolleret for disse iboende risici, kan der stadig være umålte konfunderende faktorer. Disse risici bør forklares til patienter, der overvejer hysterektomi, da mange patienter med livmoderfibromer har mindre invasive alternativer.

Der findes i øjeblikket ingen primære eller sekundære forebyggelsesstrategier for livmoderfibromer. Epidemiologiske undersøgelser har fundet en række faktorer forbundet med en reduceret risiko for livmoderfibromer, herunder: at spise mere frugt og grøntsager og mindre rødt kød; at motionere regelmæssigt; at kontrollere din vægt; at normale D-vitaminniveauer; at fødslen er vellykket; at bruge p-piller; og at bruge langtidsvirkende progesteronpræparater. Randomiserede kontrollerede forsøg er nødvendige for at afgøre, om ændring af disse faktorer kan reducere risikoen. Endelig antyder undersøgelsen, at stress og racisme kan spille en rolle i den sundhedsmæssige uretfærdighed, der findes, når det kommer til livmoderfibromer.