nyheder

Efterhånden som karriereudfordringer, problemer i parforholdet og socialt pres stiger, kan depressionen fortsætte. For patienter, der behandles med antidepressiva for første gang, opnår færre end halvdelen vedvarende remission. Retningslinjerne for, hvordan man vælger et lægemiddel efter en anden antidepressiv behandling mislykkes, varierer, hvilket tyder på, at selvom der findes mange lægemidler, er der lille forskel mellem dem. Af disse lægemidler er der den mest understøttende evidens for en stigning i atypiske antipsykotika.

I det seneste eksperiment rapporteres data fra ESCAPE-TRD-eksperimentet. Studiet omfattede 676 patienter med depression, som ikke reagerede signifikant på mindst to antidepressiva, og som stadig tog selektive serotonin-genoptagelseshæmmere eller serotonin-noradrenalin-genoptagelseshæmmere, såsom venlafaxin eller duloxetin. Formålet med studiet var at sammenligne effekten af ​​esketamin næsespray med quetiapin depotmedicin. Det primære endepunkt var remission 8 uger efter randomisering (korttidsrespons), og det vigtigste sekundære endepunkt var ingen recidiv 32 uger efter remission 8 uger.

Resultaterne viste, at ingen af ​​lægemidlerne viste særlig god effekt, men esketamin næsespray var en smule mere effektiv (27,1 % vs. 17,6 %) (figur 1) og havde færre bivirkninger, der førte til seponering af forsøgsbehandlingen. Effekten af ​​begge lægemidler steg over tid: Ved uge 32 havde 49 % og 33 % af patienterne i grupperne med esketamin næsespray og quetiapin depottabletter opnået remission, og henholdsvis 66 % og 47 % havde reageret på behandlingen (figur 2). Der var meget få tilbagefald mellem uge 8 og 32 i begge behandlingsgrupper.

Et slående træk ved studiet var, at patienter, der frafaldt forsøget, blev vurderet til at have et dårligt resultat (dvs. grupperet med patienter, hvis sygdom ikke var i remission eller havde recidiv). En højere andel af patienterne ophørte med behandlingen i quetiapingruppen end i esketamingruppen (40 % vs. 23 %), et resultat, der kan afspejle den kortere varighed af svimmelhed og separationsbivirkninger forbundet med Esketamin næsespray og den længere varighed af sedation og vægtøgning forbundet med quetiapin depotspray.

Det var et åbent forsøg, hvilket betyder, at patienterne vidste, hvilken type medicin de tog. De evaluatorer, der udførte kliniske interviews for at bestemme Montgomery-Eisenberg Depression Rating Scale-scorer, var lokale læger, ikke fjernpersonale. Der mangler perfekte løsninger på den alvorlige blindings- og forventningsbias, der kan forekomme i forsøg med lægemidler med kortvarige psykoaktive virkninger. Derfor er det nødvendigt at offentliggøre data om lægemidlers virkninger på fysisk funktion og livskvalitet for at sikre, at den observerede forskel i effekt ikke kun er en placeboeffekt, men også at forskellen er klinisk meningsfuld.

Et vigtigt paradoks ved sådanne forsøg er, at antidepressiva synes at forårsage en pludselig forværring af humøret og øge selvmordstendenser hos et lille antal patienter. SUSTAIN 3 er et langtids, åbent forlængelsesstudie af fase 3-forsøget SUSTAIN, hvor en kumulativ opfølgning på 2.769 patienter – 4,3 % – viste sig at have oplevet en alvorlig psykiatrisk bivirkning efter flere år. Baseret på data fra ESCAPE-TRD-forsøget oplevede en lignende andel af patienterne i esketamin- og quetiapin-grupperne imidlertid alvorlige psykiatriske bivirkninger.

Praktiske erfaringer med esketamin næsespray er også opmuntrende. Blærebetændelse og kognitiv svækkelse forbliver teoretiske snarere end faktiske risici. Ligeledes, da næsespray skal administreres ambulant, kan overforbrug forhindres, hvilket også forbedrer chancerne for regelmæssig kontrol. Til dato er kombinationen af ​​racemisk ketamin eller andre lægemidler, der kan misbruges under brug af esketamin næsespray, usædvanlig, men det er stadig klogt at overvåge denne mulighed nøje.

Hvad er implikationerne af dette studie for klinisk praksis? Det vigtigste budskab er, at når en patient ikke reagerer på mindst to antidepressiva, forbliver sandsynligheden for at opnå fuldstændig remission inden for to måneder med tilføjelse af behandlingsmedicin lav. I betragtning af nogle patienters desperation og deres resistens over for medicin kan tilliden til behandlingen let undermineres. Reagerer en person med alvorlig depressiv lidelse på medicin? Er patienten medicinsk utilfreds? Dette forsøg af Reif et al. fremhæver behovet for, at klinikere udviser optimisme og vedholdenhed i deres behandling, da uden hvilke alt for mange patienter bliver underbehandlet.

Tålmodighed er vigtig, men det er også vigtigt at sætte en hastighed på behandlingen af ​​den depressive lidelse. Patienter ønsker naturligvis at komme sig så hurtigt som muligt. Da patientens chance for at opnå gavn gradvist falder med hver mislykket antidepressiv behandling, bør man overveje at prøve den mest effektive behandling først. Hvis de eneste faktorer, der bestemmer, hvilket antidepressivt middel man skal vælge efter behandling med to lægemidler, er effekt og sikkerhed, ville ESCAPE-TRD-forsøget med rimelighed konkludere, at esketamin næsespray bør foretrækkes som tredjelinjebehandling. Vedligeholdelsesbehandling med esketamin næsespray kræver dog normalt ugentlige eller to gange ugentlige besøg. Derfor vil omkostninger og ulemper sandsynligvis være afgørende faktorer, der påvirker brugen af ​​dem.

Esketamin næsespray vil ikke være den eneste glutamatantagonist, der kommer i klinisk praksis. En nylig metaanalyse tyder på, at intravenøs racemisk ketamin kan være mere effektiv end esketamin, og to store, sammenlignende forsøg understøtter brugen af ​​intravenøs racemisk ketamin senere i behandlingsforløbet som en mulighed for patienter, der kræver elektrochokbehandling. Det ser ud til at hjælpe med at forhindre yderligere depression og tage kontrol over patientens liv.