nyheder

Søvnløshed er den mest almindelige søvnforstyrrelse, defineret som en søvnforstyrrelse, der opstår tre eller flere nætter om ugen, varer i mere end tre måneder og ikke er forårsaget af mangel på søvnmuligheder. Omkring 10 % af voksne opfylder kriterierne for søvnløshed, og yderligere 15 % til 20 % rapporterer lejlighedsvise søvnløshedssymptomer. Langvarig søvnløshedspatienter har en øget risiko for at udvikle svær depression, forhøjet blodtryk, Alzheimers sygdom og tab af arbejdsevne.

Kliniske problemer

Karakteristika for søvnløshed er utilfredsstillende søvnkvalitet eller -varighed, ledsaget af vanskeligheder med at falde i søvn eller opretholde søvnen, samt alvorlig psykisk lidelse eller dysfunktion i dagtimerne. Søvnløshed er en søvnforstyrrelse, der opstår tre eller flere nætter om ugen, varer i mere end tre måneder og ikke er forårsaget af begrænsede søvnmuligheder. Søvnløshed opstår ofte samtidig med andre fysiske sygdomme (såsom smerter), psykiske sygdomme (såsom depression) og andre søvnforstyrrelser (såsom rastløse bensyndrom og søvnapnø).

Søvnløshed er den mest almindelige søvnforstyrrelse i den generelle befolkning, og det er også et af de hyppigst nævnte problemer, når patienter søger behandling på primære lægeinstitutioner, men ofte forbliver ubehandlet. Omkring 10 % af voksne opfylder kriterierne for søvnløshed, og yderligere 15 % til 20 % af voksne rapporterer lejlighedsvise søvnløshedssymptomer. Søvnløshed er mere almindelig hos kvinder og personer med psykiske eller fysiske problemer, og forekomsten vil stige i middelalderen og efter middelalderen, såvel som i perimenopausen og overgangsalderen. Vi ved stadig meget lidt om de patologiske og fysiologiske mekanismer for søvnløshed, men i øjeblikket menes det, at psykologisk og fysiologisk overstimulering er dens kerneegenskaber.

Søvnløshed kan være situationsbetinget eller lejlighedsvis, men over 50 % af patienterne oplever vedvarende søvnløshed. Den første søvnløshed stammer normalt fra et stressende miljø, helbredsproblemer, unormale arbejdsplaner eller rejser på tværs af flere tidszoner (tidsforskel). Selvom de fleste mennesker vender tilbage til normal søvn efter at have tilpasset sig udløsende begivenheder, kan de, der er tilbøjelige til søvnløshed, opleve kronisk søvnløshed. Psykologiske, adfærdsmæssige eller fysiske faktorer fører ofte til langvarige søvnvanskeligheder. Langvarig søvnløshed ledsages af en øget risiko for svær depression, forhøjet blodtryk, Alzheimers sygdom og tab af arbejdsevne.

Vurdering og diagnose af søvnløshed er baseret på detaljeret undersøgelse af sygehistorie, registrering af symptomer, sygdomsforløb, komorbiditeter og andre udløsende faktorer. 24-timers registrering af søvn- og vågenhedsadfærd kan identificere flere adfærdsmæssige og miljømæssige interventionsmål. Patientrapporterede vurderingsværktøjer og søvndagbøger kan give værdifuld information om arten og sværhedsgraden af ​​søvnløshedssymptomer, hjælpe med at screene for andre søvnforstyrrelser og overvåge behandlingsfremskridt.

Strategi og evidens

De nuværende metoder til behandling af søvnløshed omfatter receptpligtig og håndkøbsmedicin, psykologisk og adfærdsterapi (også kendt som kognitiv adfærdsterapi [CBT-I] mod søvnløshed) samt adjuverende og alternative terapier. Den sædvanlige behandlingsforløb for patienter er først at bruge håndkøbsmedicin og derefter bruge receptpligtig medicin efter at have søgt lægehjælp. Få patienter modtager CBT-I-behandling, delvist på grund af mangel på veluddannede terapeuter.

CBTI-I
CBT-I omfatter en række strategier, der sigter mod at ændre adfærdsmønstre og psykologiske faktorer, der fører til søvnløshed, såsom overdreven angst og negative overbevisninger om søvn. Kernen i CBT-I omfatter adfærds- og søvnplanlægningsstrategier (søvnbegrænsning og stimuluskontrol), afslapningsmetoder, psykologiske og kognitive interventioner (eller begge dele) med det formål at ændre negative overbevisninger og overdreven bekymring om søvnløshed, samt søvnhygiejneundervisning. Andre psykologiske interventionsmetoder såsom Acceptance and Commitment Therapy og Mindfulness Based Therapy er også blevet brugt til behandling af søvnløshed, men der er begrænsede data, der understøtter deres effektivitet, og de skal vedligeholdes i relativt lang tid for at have gavn af dem. CBT-I er en receptpligtig terapi, der fokuserer på søvn og er problemorienteret. Den vejledes normalt af en mental sundhedsterapeut (såsom en psykolog) i 4-8 konsultationer. Der findes forskellige implementeringsmetoder til CBT-I, herunder kort form og gruppeform, med deltagelse af andre sundhedspersonale (såsom praktiserende sygeplejersker), samt brug af telemedicin eller digitale platforme.

I øjeblikket anbefales CBT-I som førstelinjebehandling i kliniske retningslinjer af flere professionelle organisationer. Kliniske forsøg og metaanalyser har vist, at CBT-I kan forbedre patientrapporterede resultater betydeligt. I metaanalysen af ​​disse forsøg blev det konstateret, at CBT-I forbedrede sværhedsgraden af ​​søvnløshedssymptomer, tidspunktet for søvndebut og tidspunktet for opvågning efter søvn. Forbedringen af ​​dagsymptomer (såsom træthed og humør) og livskvalitet er relativt lille, delvist på grund af brugen af ​​generiske målinger, der ikke er specifikt udviklet til søvnløshed. Samlet set har omkring 60 % til 70 % af patienterne et klinisk respons med et fald på 7 point i Insomnia Severity Index (ISI), som spænder fra 0 til 28 point, hvor højere score indikerer mere alvorlig søvnløshed. Efter 6-8 ugers behandling oplever omkring 50 % af søvnløshedspatienter remission (ISI total score, <8), og 40 % -45 % af patienterne opnår kontinuerlig remission i 12 måneder.

I løbet af det seneste årti er digital CBT-I (eCBT-I) blevet stadig mere populært og kan i sidste ende mindske den betydelige kløft mellem efterspørgsel og tilgængelighed af CBT-I. ECBT-I har en positiv indvirkning på adskillige søvnresultater, herunder sværhedsgraden af ​​søvnløshed, søvneffektivitet, subjektiv søvnkvalitet, vågenhed efter søvn, søvnvarighed, samlet søvnvarighed og antal natlige opvågninger. Disse effekter ligner dem, der observeres i ansigt-til-ansigt CBT-I-forsøg og opretholdes i 4-48 uger efter opfølgning.

Behandling af komorbiditeter såsom depression og kroniske smerter kan lindre symptomer på søvnløshed, men kan generelt ikke fuldstændigt løse søvnproblemer. Tværtimod kan behandling af søvnløshed forbedre søvnen hos patienter med komorbiditeter, men effekten på selve komorbiditeterne er ikke ensartet. For eksempel kan behandling af søvnløshed lindre depressive symptomer, reducere forekomsten og recidivraten af ​​depression, men har ringe effekt på kroniske smerter.

Den trindelte behandlingstilgang kan muligvis hjælpe med at løse problemet med utilstrækkelige ressourcer til traditionelle psykologiske og adfærdsmæssige terapier. Én metode foreslår at bruge uddannelse, overvågning og selvhjælpsmetoder på første niveau, digital eller gruppebaseret psykologisk og adfærdsmæssig terapi på andet niveau, individuel psykologisk og adfærdsmæssig terapi på tredje niveau og medicinsk terapi som et kortvarigt supplement på hvert niveau.

Medicinsk behandling
I løbet af de sidste 20 år har udskrivningsmønsteret for hypnotiske lægemidler i USA gennemgået betydelige ændringer. Den udskrevne mængde benzodiazepinreceptoragonister fortsætter med at falde, mens den udskrevne mængde trazodon fortsætter med at stige, selvom den amerikanske fødevare- og lægemiddelstyrelse (FDA) ikke har angivet søvnløshed som en indikation for trazodon. Derudover blev appetitnedsættende receptorantagonister lanceret i 2014 og har været meget anvendt.

Effektstørrelsen af ​​ny medicin (medicineringsvarighed, <4 uger) på det primære effektmål defineres gennem patientevalueringsskalaer, herunder Insomnia Severity Index, Pittsburgh Sleep Quality Index, Leeds Sleep Questionnaire og Sleep Diary. En effektstørrelse på 0,2 betragtes som lille, en effektstørrelse på 0,5 betragtes som moderat, og en effektstørrelse på 0,8 betragtes som stor.

Beers-kriterierne (en liste over lægemidler, der anses for relativt uegnede til patienter på 65 år eller ældre) anbefaler at undgå brugen af ​​denne medicin.

Lægemidlet er ikke godkendt af FDA til behandling af søvnløshed. Alle lægemidler, der er anført i tabellen, er klassificeret som Graviditetsklasse C af det amerikanske FDA, bortset fra følgende lægemidler: Triazolam og Temazepam (klasse X); Clonazepam (klasse D); Diphenhydramin og docetamin (klasse B).
1. Hypnotiske lægemidler i benzodiazepinreceptoragonistklassen
Benzodiazepinreceptoragonister omfatter benzodiazepinlægemidler og ikke-benzodiazepinlægemidler (også kendt som Z-klasse lægemidler). Kliniske forsøg og metaanalyser har vist, at benzodiazepinreceptoragonister effektivt kan forkorte søvntiden, reducere opvågninger efter søvn og øge den samlede søvnvarighed en smule (Tabel 4). Ifølge patientrapporter omfatter bivirkningerne af benzodiazepinreceptoragonister anterograd amnesi (<5%), sedation den næste dag (5%~10%) og kompleks adfærd under søvn såsom dagdrømmeri, spisning eller kørsel (3%~5%). Den sidste bivirkning skyldes den såkaldte "black box"-advarsling for zolpidem, zaleplon og escitalopram. 20% til 50% af patienterne oplever lægemiddeltolerance og fysiologisk afhængighed efter at have taget medicin hver nat, hvilket manifesterer sig som rebound-insomni og abstinenssyndrom.

2. Beroligende heterocykliske lægemidler
Beroligende antidepressiva, herunder tricykliske lægemidler såsom amitriptylin, demethylamin og doxepin, og heterocykliske lægemidler såsom olanzapin og trazodon, er almindeligt ordinerede lægemidler til behandling af søvnløshed. Kun doxepin (3-6 mg dagligt, taget om natten) er blevet godkendt af det amerikanske FDA til behandling af søvnløshed. Nuværende beviser tyder på, at beroligende antidepressiva generelt kan forbedre søvnkvaliteten, søvneffektiviteten og forlænge den samlede søvnvarighed, men har ringe effekt på søvnvarigheden. Selvom det amerikanske FDA ikke angiver søvnløshed som en indikation for disse lægemidler, foretrækker klinikere og patienter ofte disse lægemidler, fordi de har milde bivirkninger ved lave doser, og klinisk erfaring har vist deres effektivitet. Bivirkninger omfatter sedation, mundtørhed, forsinket hjerteledning, hypotension og hypertension.

3. Appetitreceptorantagonister
Neuronerne, der indeholder orexin, i den laterale hypothalamus stimulerer de kerner i hjernestammen og hypothalamus, der fremmer vågenhed, og hæmmer de kerner i de ventrale laterale og mediale præoptiske områder, der fremmer søvn. Tværtimod kan appetitundertrykkende midler hæmme nerveledning, undertrykke vågenhed og fremme søvn. Tre dobbelte orexinreceptorantagonister (sucorexant, lemborxant og daridorexint) er blevet godkendt af det amerikanske FDA til behandling af søvnløshed. Kliniske forsøg understøtter deres effektivitet i søvnbegyndelse og -vedligeholdelse. Bivirkninger omfatter sedation, træthed og unormal drømning. På grund af mangel på endogene appetithormoner, som kan føre til narkolepsi med katapleksi, er appetithormonantagonister kontraindiceret hos sådanne patienter.

4. Melatonin- og melatoninreceptoragonister
Melatonin er et hormon, der udskilles af pinealkirtlen under mørke forhold om natten. Eksogent melatonin kan nå blodkoncentrationer ud over fysiologiske niveauer med varierende varighed afhængigt af den specifikke dosis og formulering. Den passende dosis melatonin til behandling af søvnløshed er ikke blevet fastlagt. Kontrollerede forsøg med voksne har vist, at melatonin har en mindre effekt på søvnbegyndelsen, med næsten ingen effekt på vågenhed under søvn og den samlede søvnvarighed. Medicin, der binder til melatonin MT1- og MT2-receptorer, er blevet godkendt til behandling af refraktær søvnløshed (ramelteon) og døgnrytmen af ​​søvn og vågenhed (tasimelteon). Ligesom melatonin har disse lægemidler næsten ingen effekt på vågenhed eller samlet søvnvarighed efter indsovning. Søvnighed og træthed er de mest almindelige bivirkninger.

5. Andre lægemidler
Antihistaminer i håndkøbsmedicin (diphenhydramin og docetamin) og receptpligtig medicin (hydroxyzin) er de mest almindeligt anvendte lægemidler til behandling af søvnløshed. Dataene, der understøtter dets effektivitet, er svage, men deres tilgængelighed og opfattede sikkerhed for patienter kan være årsagerne til deres popularitet sammenlignet med benzodiazepinreceptoragonister. Sedative antihistaminer kan forårsage overdreven sedation, antikolinerge bivirkninger og øge risikoen for demens. Gabapentin og pregabalin bruges almindeligvis til behandling af kroniske smerter og er også førstelinjebehandlingsmidler mod rastløse bensyndrom. Disse lægemidler har en beroligende effekt, øger langsom bølgesøvn og bruges til at behandle søvnløshed (ud over indikationerne), især når de ledsages af smerter. Træthed, døsighed, svimmelhed og ataksi er de mest almindelige bivirkninger.

Udvælgelsen af ​​hypnotiske lægemidler
Hvis der vælges medicin til behandling, er korttidsvirkende benzodiazepinreceptoragonister, orexin-antagonister eller lavdosis heterocykliske lægemidler det rimelige førstevalg i de fleste kliniske situationer. Benzodiazepinreceptoragonister kan være den foretrukne behandling for insomnipatienter med søvndebutsymptomer, yngre voksne patienter og patienter, der kan have brug for kortvarig medicinering (såsom insomni på grund af akutte eller periodiske stressfaktorer). Ved behandling af patienter med symptomer relateret til at opretholde søvn eller tidlig opvågning, ældre personer og personer med stofmisbrug eller søvnapnø kan lavdosis heterocykliske lægemidler eller appetitundertrykkende midler være førstevalg.

Ifølge Beers-kriterierne omfatter listen over lægemidler, der er relativt uegnede for patienter på 65 år eller ældre, benzodiazepinreceptoragonister og heterocykliske lægemidler, men ikke doxepin-, trazodon- eller orexin-antagonister. Den indledende medicinering omfatter normalt indtagelse af medicin hver aften i 2-4 uger og derefter revurdering af virkninger og bivirkninger. Hvis langvarig medicinering er nødvendig, skal der opfordres til intermitterende medicinering (2-4 gange om ugen). Patienter bør vejledes til at tage medicinen 15-30 minutter før sengetid. Efter langvarig medicinering kan nogle patienter udvikle lægemiddelafhængighed, især ved brug af benzodiazepinreceptoragonister. Efter langvarig brug kan planlagte reduktioner (såsom en reduktion på 25 % om ugen) hjælpe med at reducere eller seponere hypnotiske lægemidler.

Valget mellem kombinationsbehandling og monoterapi
Et par eksisterende direkte sammenlignende studier har vist, at CBT-I og hypnotiske lægemidler (primært Z-klasse lægemidler) på kort sigt (4-8 uger) har lignende effekter på forbedring af søvnkontinuiteten, men lægemiddelbehandling kan øge den samlede søvnvarighed betydeligt sammenlignet med CBT-I. Sammenlignet med at bruge CBT-I alene kan kombinationsbehandling forbedre søvnen hurtigere, men denne fordel aftager gradvist i den fjerde eller femte uge af behandlingen. Derudover kan brug af CBT-I alene, sammenlignet med medicin eller kombinationsbehandling, forbedre søvnen mere vedvarende. Hvis der findes en mere bekvem alternativ metode til at tage sovepiller, kan nogle patienters overholdelse af adfærdsråd falde.