De primære dødsårsager som følge af hjertesygdomme omfatter hjertesvigt og maligne arytmier forårsaget af ventrikelflimmer. Resultater fra RAFT-forsøget, offentliggjort i NEJM i 2010, viste, at kombinationen af en implanterbar kardioverter defibrillator (ICD) plus optimal lægemiddelbehandling med hjerteresynkronisering (CRT) reducerede risikoen for død eller hospitalsindlæggelse på grund af hjertesvigt signifikant. Med kun 40 måneders opfølgning på tidspunktet for offentliggørelsen er den langsigtede værdi af denne behandlingsstrategi dog uklar.
Med stigningen i effektiv behandling og forlængelsen af brugstiden er den kliniske effekt hos patienter med hjertesvigt med lav udstødningsfraktion blevet forbedret. Randomiserede kontrollerede forsøg evaluerer typisk effektiviteten af en behandling i en begrænset periode, og dens langsigtede effekt kan være vanskelig at vurdere efter forsøgets afslutning, fordi patienter i kontrolgruppen kan overgå til forsøgsgruppen. Hvis en ny behandling derimod undersøges hos patienter med fremskreden hjertesvigt, kan dens effekt hurtigt blive tydelig. Imidlertid kan tidlig behandlingsstart, før symptomerne på hjertesvigt er mindre alvorlige, have en mere dybtgående positiv indvirkning på resultaterne år efter forsøgets afslutning.
RAFT (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), som evaluerede den kliniske effekt af hjerteresynkronisering (CRT), viste, at CRT var effektiv hos de fleste patienter med hjertesvigt i klasse II ifølge New York Heart Society (NYHA): med en gennemsnitlig opfølgning på 40 måneder reducerede CRT dødelighed og hospitalsindlæggelse hos patienter med hjertesvigt. Efter en median opfølgning på næsten 14 år i de otte centre med det største antal inkluderede patienter i RAFT-forsøget viste resultaterne fortsat forbedring i overlevelse.
I et pivotalt forsøg med patienter med NYHA grad III eller ambulant grad IV hjertesvigt reducerede CRT symptomer, forbedrede træningskapaciteten og reducerede hospitalsindlæggelser. Dokumentation fra det efterfølgende hjerteresynkroniserings-hjertesvigt (CARE-HF)-forsøg viste, at patienter, der fik CRT og standardmedicin (uden en implanterbar kardioverter defibrillator [ICD]), overlevede længere end dem, der kun fik medicin. Disse forsøg viste, at CRT lindrede mitralinsufficiens og kardiel remodellering og forbedrede venstre ventrikels uddrivningsfraktion. Den kliniske fordel ved CRT hos patienter med NYHA grad II hjertesvigt er dog fortsat kontroversiel. Indtil 2010 viste resultater fra RAFT-forsøget, at patienter, der fik CRT i kombination med ICD (CRT-D), havde bedre overlevelsesrater og færre hospitalsindlæggelser end dem, der kun fik ICD.
Nyere data tyder på, at direkte pacing i venstre bundtgrenregion, snarere end placering af CRT-elektroder gennem sinus coronarius, kan give lige så gode eller bedre resultater, så entusiasmen for CRT-behandling hos patienter med mild hjertesvigt kan øges yderligere. Et lille randomiseret forsøg, der anvendte denne teknik hos patienter med CRT-indikationer og en venstre ventrikels udstødningsfraktion på mindre end 50 %, viste en større sandsynlighed for vellykket ledningsimplantation og større forbedring af venstre ventrikels udstødningsfraktion sammenlignet med patienter, der fik konventionel CRT. Yderligere optimering af pacingelektroder og kateterskeder kan forbedre den fysiologiske respons på CRT og reducere risikoen for kirurgiske komplikationer.
I SOLVD-forsøget overlevede patienter med symptomer på hjertesvigt, der tog enalapril, længere end dem, der tog placebo under forsøget. Men efter 12 års opfølgning var overlevelsen i enalaprilgruppen faldet til niveauer svarende til placebogruppen. I modsætning hertil var enalaprilgruppen blandt asymptomatiske patienter ikke mere tilbøjelig til at overleve det 3-årige forsøg end placebogruppen, men efter 12 års opfølgning var disse patienter signifikant mere tilbøjelige til at overleve end placebogruppen. ACE-hæmmere blev naturligvis brugt i vid udstrækning efter forsøgsperiodens afslutning.
Baseret på resultaterne fra SOLVD og andre skelsættende hjertesvigtforsøg anbefaler retningslinjerne, at medicin mod symptomatisk hjertesvigt påbegyndes, før symptomer på hjertesvigt opstår (stadie B). Selvom patienterne i RAFT-forsøget kun havde milde symptomer på hjertesvigt på tidspunktet for tilmelding, døde næsten 80 procent efter 15 år. Da CRT kan forbedre patienternes hjertefunktion, livskvalitet og overlevelse betydeligt, kan princippet om at behandle hjertesvigt så tidligt som muligt nu omfatte CRT, især i takt med at CRT-teknologien forbedres og bliver mere bekvem og sikker at bruge. For patienter med lav venstre ventrikels udstødningsfraktion er det mindre sandsynligt, at udstødningsfraktionen øges med medicin alene, så CRT kan påbegyndes så hurtigt som muligt efter diagnosen venstre grenblok. Identificering af patienter med asymptomatisk venstre ventrikeldysfunktion gennem biomarkørscreening kan bidrage til at fremme brugen af effektive behandlinger, der kan føre til længere overlevelse af høj kvalitet.
Det skal bemærkes, at der siden de første resultater af RAFT-forsøget blev rapporteret, har været mange fremskridt inden for farmakologisk behandling af hjertesvigt, herunder enkephalinhæmmere og SGLT-2-hæmmere. CRT kan forbedre hjertefunktionen, men øger ikke hjertebelastningen og forventes at spille en supplerende rolle i lægemiddelbehandling. Effekten af CRT på overlevelsen hos patienter behandlet med det nye lægemiddel er dog usikker.
Opslagstidspunkt: 27. januar 2024