nyheder

Engang troede læger, at arbejde var kernen i personlig identitet og livsmål, og at lægepraksis var et ædelt erhverv med en stærk missionsfølelse. Den stadig dybere profitorienterede drift af hospitalet og situationen for kinesiske medicinstuderende, der risikerer deres liv, men tjener lidt under COVID-19-epidemien, har imidlertid fået nogle unge læger til at tro, at medicinsk etik er ved at forfalde. De mener, at missionsfølelse er et våben til at besejre indlagte læger, en måde at tvinge dem til at acceptere barske arbejdsforhold.

Austin Witt afsluttede for nylig sin speciallægeuddannelse på Duke University. Han var vidne til, at hans slægtninge led af erhvervssygdomme som mesotheliom i forbindelse med arbejde i kulminedrift, og de var bange for at søge et bedre arbejdsmiljø af frygt for gengældelse for at protestere mod arbejdsforholdene. Witt så den store virksomhed synge, og jeg kom til syne, men var ikke særlig opmærksom på de fattige samfund bag den. Som den første generation i sin familie, der gik på universitetet, valgte han en karrierevej, der var anderledes end sine forfædre i kulminedriften, men han var ikke villig til at beskrive sit job som et 'kald'. Han mener, at 'dette ord bruges som et våben til at besejre praktikanter – en måde at tvinge dem til at acceptere barske arbejdsforhold'.
Selvom Witts afvisning af konceptet "medicin som en mission" kan stamme fra hans unikke erfaring, er han ikke den eneste, der kritisk overvejer arbejdets rolle i vores liv. Med samfundets refleksion over "arbejdscentrering" og hospitalernes transformation mod virksomhedsdrift, bliver den offerånd, der engang bragte læger psykologisk tilfredsstillelse, i stigende grad erstattet af følelsen af, at "vi bare er tandhjul på kapitalismens hjul". Især for praktikanter er dette tydeligvis bare et job, og de strenge krav til at praktisere medicin er i konflikt med de stigende idealer om et bedre liv.
Selvom ovenstående overvejelser måske kun er individuelle idéer, har de en enorm indflydelse på uddannelsen af ​​den næste generation af læger og i sidste ende på patienthåndteringen. Vores generation har mulighed for at forbedre kliniske lægers liv gennem kritik og optimere det sundhedssystem, vi har arbejdet hårdt for; Men frustration kan også friste os til at opgive vores professionelle ansvar og føre til yderligere forstyrrelser af sundhedssystemet. For at undgå denne onde cirkel er det nødvendigt at forstå, hvilke kræfter uden for medicinen, der omformer folks holdninger til arbejde, og hvorfor medicinen er særligt modtagelig for disse evalueringer.

Fra mission til arbejde?
COVID-19-epidemien har udløst en landsdækkende amerikansk dialog om betydningen af ​​arbejde, men folks utilfredshed er opstået længe før COVID-19-epidemien. Derek fra The Atlantic
Thompson skrev en artikel i februar 2019, hvor han diskuterede amerikanernes holdning til arbejde i næsten et århundrede, fra det tidligste "arbejde" til det senere "karriere" til "mission", og introducerede "arbejdsisme" – det vil sige, at den uddannede elite generelt tror, ​​at arbejde er "kernen i personlig identitet og livsmål".
Thompson mener, at denne tilgang med at helliggøre arbejdet generelt ikke er tilrådelig. Han introducerede den specifikke situation for millennial-generationen (født mellem 1981 og 1996). Selvom forældrene til babyboom-generationen opfordrer millennial-generationen til at søge passionerede job, er de tynget af enorm gæld efter endt uddannelse, og beskæftigelsesmiljøet er ikke godt med ustabile job. De er tvunget til at engagere sig i arbejde uden en følelse af præstation, udmattede hele dagen lang og meget bevidste om, at arbejde ikke nødvendigvis bringer de forestillede belønninger.
Hospitalernes virksomhedsdrift synes at være nået til et punkt, hvor de bliver kritiseret. Engang investerede hospitaler kraftigt i uddannelse af speciallæger, og både hospitaler og læger var forpligtet til at betjene sårbare grupper. Men i dag prioriterer ledelsen på de fleste hospitaler – selv såkaldte non-profit hospitaler – i stigende grad økonomisk succes. Nogle hospitaler ser praktikanter mere som "billig arbejdskraft med dårlig hukommelse" end læger, der bærer fremtidens medicin. Efterhånden som den uddannelsesmæssige mission i stigende grad bliver underordnet virksomhedens prioriteter såsom tidlig udskrivelse og fakturering, bliver offerånden mindre attraktiv.
Under epidemiens indvirkning er følelsen af ​​udnyttelse blandt arbejdstagere blevet stadig stærkere, hvilket forværrer folks desillusionering: Mens praktikanter arbejder længere timer og bærer enorme personlige risici, kan deres venner inden for teknologi og finans arbejde hjemmefra og ofte tjene en formue i krise. Selvom medicinsk uddannelse altid betyder økonomisk forsinkelse i tilfredsstillelsen, har pandemien ført til en kraftig stigning i denne følelse af urimelighed: Hvis man er tynget af gæld, kan ens indkomst kun knap nok betale huslejen; man ser eksotiske billeder af venner, der "arbejder hjemmefra", på Instagram, men man er nødt til at erstatte sine kolleger på intensivafdelingen, der er fraværende på grund af COVID-19. Hvordan kan man ikke sætte spørgsmålstegn ved retfærdigheden i sine arbejdsforhold? Selvom epidemien er overstået, eksisterer denne følelse af urimelighed stadig. Nogle speciallæger mener, at det at kalde lægepraksis for en mission er en "slug sin stolthed"-erklæring.
Så længe arbejdsetik udspringer af troen på, at arbejde skal være meningsfuldt, lover lægeprofessionen stadig at opnå åndelig tilfredsstillelse. Men for dem, der finder dette løfte rent tomt, er læger mere skuffende end andre professioner. For nogle praktikanter er medicin et "voldeligt" system, der kan provokere deres vrede. De beskriver udbredt uretfærdighed, misbrug af praktikanter og en holdning hos fakultet og personale, der ikke er villige til at se social uretfærdighed i øjnene. For dem indebærer ordet 'mission' en følelse af moralsk overlegenhed, som lægepraksis ikke har vundet.
En speciallæge spurgte: "Hvad mener folk, når de siger, at medicin er en 'mission'? Hvilken mission føler de, de har?" I løbet af sine år som medicinstuderende var hun frustreret over sundhedssystemets tilsidesættelse af menneskers smerte, dårlig behandling af marginaliserede befolkningsgrupper og tendens til at lave de værste antagelser om patienter. Under sit praktikophold på hospitalet døde en fængselspatient pludselig. På grund af regler blev han bundet til sengen i håndjern og afskåret kontakten med sin familie. Hans død fik denne medicinstuderende til at sætte spørgsmålstegn ved essensen af ​​medicin. Hun nævnte, at vores fokus er på biomedicinske spørgsmål, ikke smerte, og hun sagde: "Jeg ønsker ikke at være en del af denne mission."
Vigtigst af alt er mange behandlende læger enige i Thompsons synspunkt om, at de modsætter sig at bruge arbejde til at definere deres identitet. Som Witt forklarede, får den falske følelse af hellighed i ordet 'mission' folk til at tro, at arbejde er det vigtigste aspekt af deres liv. Denne udtalelse svækker ikke kun mange andre meningsfulde aspekter af livet, men antyder også, at arbejde kan være en ustabil kilde til identitet. For eksempel er Witts far elektriker, og på trods af hans fremragende præstationer på arbejdet har han været arbejdsløs i 8 år i de sidste 11 år på grund af den ustabile føderale finansiering. Witt sagde: "Amerikanske arbejdere er stort set glemte arbejdere. Jeg tror, ​​at læger ikke er nogen undtagelse, bare kapitalismens redskaber."
Selvom jeg er enig i, at korporatisering er roden til problemer i sundhedssystemet, er vi stadig nødt til at tage os af patienterne inden for det eksisterende system og udvikle den næste generation af læger. Selvom folk måske afviser arbejdsafhængighed, håber de utvivlsomt at finde veluddannede læger, når som helst de eller deres familier er syge. Så hvad vil det sige at behandle læger som et job?

slap af

Under sin speciallægeuddannelse tog Witt sig af en relativt ung kvindelig patient. Ligesom mange andre patienter er hendes forsikringsdækning utilstrækkelig, og hun lider af flere kroniske sygdomme, hvilket betyder, at hun er nødt til at tage flere forskellige lægemidler. Hun er ofte indlagt på hospitalet, og denne gang blev hun indlagt på grund af bilateral dyb venetrombose og lungeemboli. Hun blev udskrevet med en måned gammel apixaban. Witt har set mange patienter, der lider af utilstrækkelig forsikring, så han er skeptisk, når patienter siger, at apoteket lovede hende at bruge kuponer fra medicinalfirmaer uden at afbryde antikoagulantbehandlingen. I de næste to uger arrangerede han tre besøg til hende uden for den udpegede ambulatorium i håb om at forhindre hende i at blive indlagt igen.
30 dage efter udskrivelsen skrev hun dog til Witt, at hendes apixaban var brugt op. Apoteket fortalte hende, at et nyt køb ville koste $750, hvilket hun slet ikke havde råd til. Andre antikoagulerende lægemidler var også uoverkommelige, så Witt indlagde hende og bad hende om at skifte til warfarin, fordi han vidste, at han bare udskød tingene. Da patienten undskyldte for deres "besvær", svarede Witt: "Vær venlig ikke taknemmelig for mit forsøg på at hjælpe dig. Hvis der er noget galt, er det, at dette system har skuffet dig så meget, at jeg ikke engang kan udføre mit eget arbejde ordentligt."
Witt betragter lægegerningen som et job snarere end en mission, men dette mindsker tydeligvis ikke hans villighed til at spare enhver indsats for patienterne. Mine interviews med behandlende læger, ledere af uddannelsesafdelinger og kliniske læger har dog vist, at indsatsen for at forhindre arbejde i at opsluge livet utilsigtet øger modstanden mod kravene i den medicinske uddannelse.
Flere undervisere beskrev en udbredt "at ligge fladt"-mentalitet med stigende utålmodighed over for uddannelsesmæssige krav. Nogle prækliniske studerende deltager ikke i obligatoriske gruppeaktiviteter, og praktikanter nægter nogle gange at give en forhåndsvisning. Nogle studerende insisterer på, at det er i strid med vagtplanens regler at kræve, at de læser patientinformation eller forbereder sig til møder. Da studerende ikke længere deltager i frivillige seksualundervisningsaktiviteter, har lærerne også trukket sig fra disse aktiviteter. Nogle gange, når undervisere beskæftiger sig med fraværsproblemer, kan de blive behandlet uhøfligt. En projektleder fortalte mig, at nogle speciallæger tilsyneladende mener, at deres fravær fra obligatoriske ambulante besøg ikke er en stor ting. Hun sagde: "Hvis det var mig, ville jeg helt sikkert være meget chokeret, men de mener ikke, det er et spørgsmål om professionel etik eller at gå glip af læringsmuligheder."
Selvom mange undervisere anerkender, at normer ændrer sig, er der få, der er villige til at kommentere offentligt. De fleste kræver, at deres rigtige navne skjules. Mange mennesker bekymrer sig om, at de har begået den fejlslutning, der er gået i arv fra generation til generation – det, sociologer kalder "nutidens børn" – i den tro, at deres uddannelse er bedre end den næste generations. Men selvom man anerkender, at praktikanter måske genkender grundlæggende grænser, som den forrige generation ikke forstod, er der også en modsatrettet opfattelse af, at skiftet i tankegang udgør en trussel mod den professionelle etik. En dekan for en pædagogisk højskole beskrev følelsen af, at studerende er adskilt fra den virkelige verden. Han påpegede, at selv når de vender tilbage til klasseværelset, opfører nogle studerende sig stadig, som de gør i den virtuelle verden. Hun sagde: "De vil slukke kameraet og lade skærmen være tom." Hun ville sige: "Hej, du er ikke længere på Zoom."
Som forfatter, især inden for et felt, der mangler data, er min største bekymring, at jeg måske vælger nogle interessante anekdoter for at imødekomme mine egne fordomme. Men det er svært for mig roligt at analysere dette emne: Som tredjegenerationslæge har jeg i min opvækst observeret, at holdningen hos de mennesker, jeg elsker, til at praktisere medicin, ikke så meget er et job som en livsstil. Jeg tror stadig, at lægeprofessionen har en hellig karakter. Men jeg tror ikke, at de nuværende udfordringer afspejler mangel på dedikation eller potentiale blandt de enkelte studerende. For eksempel, når jeg deltager i vores årlige rekrutteringsmesse for kardiologiforskere, er jeg altid imponeret over praktikanternes talenter og talenter. Men selvom de udfordringer, vi står over for, er mere kulturelle end personlige, er spørgsmålet stadig: er den ændring i holdninger på arbejdspladsen, vi føler, reel?
Dette spørgsmål er vanskeligt at besvare. Efter pandemien har utallige artikler, der udforsker menneskelig tænkning, detaljeret beskrevet afslutningen på ambition og fremkomsten af ​​'stille opgivelse'. At ligge fladt "betyder i bund og grund at nægte at overgå sig selv i arbejdet". De bredere arbejdsmarkedsdata peger også på disse tendenser. For eksempel viste en undersøgelse, at arbejdstiden for mænd med høj indkomst og højtuddannede mænd var relativt reduceret under pandemien, og denne gruppe var allerede tilbøjelig til at arbejde de længste timer. Forskere spekulerer i, at fænomenet "at ligge fladt" og stræben efter balance mellem arbejdsliv og privatliv kan have bidraget til disse tendenser, men årsagssammenhængen og virkningen er ikke blevet fastslået. En del af årsagen er, at det er vanskeligt at indfange følelsesmæssige ændringer med videnskab.
Hvad betyder 'stille opsigelse' for eksempel for kliniske læger, praktikanter og deres patienter? Er det upassende at informere patienter i nattens stilhed om, at CT-rapporten, der viser resultaterne klokken 16, kan indikere metastatisk kræft? Det tror jeg. Vil denne uansvarlige holdning forkorte patienternes levetid? Det er usandsynligt. Vil de arbejdsvaner, der udvikles i løbet af træningsperioden, påvirke vores kliniske praksis? Selvfølgelig vil jeg det. Men i betragtning af at mange faktorer, der påvirker kliniske resultater, kan ændre sig over tid, er det næsten umuligt at forstå årsagssammenhængen mellem nuværende arbejdsholdninger og fremtidig diagnostisk og behandlingskvalitet.

Pres fra jævnaldrende
En stor mængde litteratur har dokumenteret vores følsomhed over for kollegers arbejdsadfærd. En undersøgelse undersøgte, hvordan det påvirker kassemedarbejdernes arbejdseffektivitet i dagligvarer, når man tilføjer en effektiv medarbejder til en vagt. Da kunder ofte skifter fra langsomme kasseteams til andre hurtigtbevægelige teams, kan introduktionen af ​​en effektiv medarbejder føre til problemet med "free riding": andre medarbejdere kan reducere deres arbejdsbyrde. Men forskerne fandt det modsatte: Når højeffektive medarbejdere introduceres, forbedres andre medarbejderes arbejdseffektivitet faktisk, men kun hvis de kan se den pågældende højeffektive medarbejders team. Derudover er denne effekt mere udtalt blandt kassemedarbejdere, der ved, at de vil arbejde sammen med medarbejderen igen. En af forskerne, Enrico Moretti, fortalte mig, at den grundlæggende årsag kan være socialt pres: kassemedarbejdere bekymrer sig om deres kollegers meninger og ønsker ikke at blive negativt evalueret for at være dovne.
Selvom jeg virkelig nyder praktikopholdet, klager jeg ofte under hele processen. På dette tidspunkt kan jeg ikke lade være med at huske med skam de scener, hvor jeg undgik direktørerne og forsøgte at undgå arbejde. Samtidig beskrev flere ledende praktiserende læger, jeg interviewede i denne rapport, hvordan nye normer, der lægger vægt på personlig velvære, kan underminere professionel etik i større skala – hvilket stemmer overens med Morettis forskningsresultater. For eksempel anerkender en studerende behovet for "personlige" eller "mentale sundhedsdage", men påpeger, at den høje risiko ved at praktisere medicin uundgåeligt vil hæve standarderne for at ansøge om orlov. Hun huskede, at hun havde arbejdet i lang tid på intensivafdelingen for en person, der ikke var syg, og denne adfærd var smitsom, hvilket også påvirkede tærsklen for hendes egen ansøgning om personlig orlov. Hun sagde, at resultatet, drevet af et par egoistiske individer, er et "kapløb mod bunden".
Nogle mennesker mener, at vi på mange måder ikke har levet op til forventningerne til nutidens uddannede læger og har konkluderet: "Vi fratager unge læger meningen med deres liv." Jeg tvivlede engang på denne opfattelse. Men med tiden er jeg gradvist blevet enig i denne opfattelse af, at det grundlæggende problem, vi skal løse, ligner spørgsmålet om "kyllinger, der lægger æg, eller kyllinger, der lægger æg." Er lægeuddannelsen blevet frataget mening i en sådan grad, at folks eneste naturlige reaktion er at se den som et job? Eller bliver medicin, når man behandler den som et job, så et job?

Hvem tjener vi
Da jeg spurgte Witt om forskellen på hans engagement i patienter og dem, der ser medicin som deres mission, fortalte han mig historien om sin bedstefar. Hans bedstefar var fagforeningselektriker i det østlige Tennessee. I trediverne eksploderede en stor maskine på et energiproduktionsanlæg, hvor han arbejdede. En anden elektriker blev fanget inde i fabrikken, og Witts bedstefar styrtede uden tøven ind i ilden for at redde ham. Selvom begge til sidst slap væk, inhalerede Witts bedstefar en stor mængde tyk røg. Witt dvælede ikke ved sin bedstefars heroiske handlinger, men understregede, at hvis hans bedstefar var død, ville tingene måske ikke have været meget anderledes for energiproduktionen i det østlige Tennessee. For virksomheden kan bedstefars liv ofres. Efter Witts mening styrtede hans bedstefar ind i ilden, ikke fordi det var hans job, eller fordi han følte sig kaldet til at blive elektriker, men fordi nogen havde brug for hjælp.
Witt har også et lignende syn på sin rolle som læge. Han sagde: "Selv hvis jeg bliver ramt af lynet, vil hele det medicinske samfund fortsætte med at operere vildt." Witts ansvarsfølelse, ligesom sin bedstefars, har intet at gøre med loyalitet over for hospitalet eller ansættelsesforhold. Han påpegede for eksempel, at der er mange mennesker omkring ham, der har brug for hjælp i en brand. Han sagde: "Mit løfte er til de mennesker, ikke til de hospitaler, der undertrykker os."
Modsætningen mellem Witts mistillid til hospitalet og hans engagement i patienterne afspejler et moralsk dilemma. Medicinsk etik synes at vise tegn på forfald, især for en generation, der er meget bekymret over systemiske fejl. Men hvis vores måde at håndtere systemiske fejl på er at flytte medicin fra vores kerne til periferi, kan vores patienter lide endnu større smerte. Lægeprofessionen blev engang anset for at være værd at ofre, fordi menneskeliv er af afgørende betydning. Selvom vores system har ændret karakteren af ​​vores arbejde, har det ikke ændret patienternes interesser. At tro, at 'nutiden ikke er så god som fortiden', kan blot være en klichéagtig generationsbias. Men automatisk at negere denne nostalgiske følelse kan også føre til lige så problematiske yderpunkter: at tro, at alt i fortiden ikke er værd at værdsætte. Jeg tror ikke, det er tilfældet inden for det medicinske område.
Vores generation modtog træning i slutningen af ​​80-timers arbejdsuge-systemet, og nogle af vores ledende læger mener, at vi aldrig vil leve op til deres standarder. Jeg kender deres synspunkter, fordi de åbent og lidenskabeligt har udtrykt dem. Forskellen i nutidens anspændte relationer mellem generationer er, at det er blevet vanskeligere åbent at diskutere de uddannelsesmæssige udfordringer, vi står over for. Faktisk var det denne tavshed, der tiltrak min opmærksomhed på dette emne. Jeg forstår, at en læges tro på sit arbejde er personlig; Der er intet "korrekt" svar på, om det at praktisere medicin er et job eller en mission. Hvad jeg ikke helt forstår, er, hvorfor jeg var bange for at udtrykke mine sande tanker, mens jeg skrev denne artikel. Hvorfor bliver ideen om, at de ofre, som praktikanter og læger yder, er det værd, stadig mere tabu?