nyheder

Langvarig sorglidelse er et stresssyndrom efter en elsket persons død, hvor personen føler vedvarende, intens sorg i længere tid end forventet af sociale, kulturelle eller religiøse praksisser. Omkring 3 til 10 procent af mennesker udvikler langvarig sorglidelse efter en elsket persons naturlige død, men forekomsten er højere, når et barn eller en partner dør, eller når en elsket person dør uventet. Depression, angst og posttraumatisk stresslidelse bør undersøges i klinisk evaluering. Evidensbaseret psykoterapi for sorg er den primære behandling. Målet er at hjælpe patienter med at acceptere, at deres kære er væk for altid, til at leve meningsfulde og tilfredsstillende liv uden den afdøde og gradvist opløse deres minder om den afdøde.

En sag
En 55-årig enkemand besøgte sin læge 18 måneder efter sin mands pludselige hjertedød. Siden mandens død er hendes sorg slet ikke blevet lettet. Hun kunne ikke holde op med at tænke på sin mand og kunne ikke tro, at han var væk. Selv da hun for nylig fejrede sin datters eksamen fra universitetet, forsvandt hendes ensomhed og længsel efter sin mand ikke. Hun holdt op med at omgås andre par, fordi det gjorde hende meget ked af det at huske, at hendes mand ikke længere var her. Hun græd sig i søvn hver nat og tænkte igen og igen på, hvordan hun burde have forudset hans død, og hvordan hun ønskede, hun var død. Hun havde en historie med diabetes og to anfald af svær depression. Yderligere vurdering afslørede en lille stigning i blodsukkerniveauet og en vægtøgning på 4,5 kg. Hvordan skal patientens sorg vurderes og behandles?

Klinisk problem
Klinikere, der behandler sørgende patienter, har en mulighed for at hjælpe, men undlader ofte at benytte den. Nogle af disse patienter lider af langvarig sorg. Deres sorg er gennemgribende og intens og varer længere, end de fleste efterladte normalt begynder at genoptage livet, og sorgen aftager. Mennesker med langvarig sorg kan vise alvorlig følelsesmæssig smerte forbundet med en elsket persons død og have svært ved at forestille sig nogen fremtidig mening, efter at personen er væk. De kan opleve vanskeligheder i dagligdagen og kan have selvmordstanker eller -adfærd. Nogle mennesker tror, ​​at dødsfaldet af en nær person betyder, at deres eget liv er slut, og at der er lidt, de kan gøre ved det. De kan være hårde ved sig selv og tro, at de bør skjule deres sorg. Venner og familie er også fortvivlede, fordi patienten kun har tænkt på den afdøde og har ringe interesse i nuværende forhold og aktiviteter, og de kan fortælle patienten, at han skal "glemme det" og komme videre.
Langvarig sorglidelse er en ny kategorisk diagnose, og information om dens symptomer og behandling er endnu ikke bredt kendt. Klinikere er muligvis ikke uddannet til at genkende langvarig sorglidelse og ved muligvis ikke, hvordan de skal yde effektiv behandling eller evidensbaseret støtte. COVID-19-pandemien og den voksende litteratur om diagnosticering af langvarig sorglidelse har øget opmærksomheden på, hvordan klinikere bør genkende og reagere på sorg og andre følelsesmæssige problemer forbundet med dødsfald af en elsket.
I den 11. revision af den internationale statistiske klassifikation af sygdomme og relaterede helbredsproblemer (ICD-11) i 2019 fastslog Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og den amerikanske psykiatriske forening (American Psychiatric Association)
I 2022 tilføjede den femte udgave af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) separat de formelle diagnostiske kriterier for langvarig sorglidelse. Tidligere anvendte termer omfatter kompleks sorg, vedvarende kompleks dødsfald og traumatisk, patologisk eller uforløst sorg. Symptomer på langvarig sorglidelse omfatter intens nostalgi, længsel efter eller hjemsøgelse af den afdøde, ledsaget af andre vedvarende, intense og gennemgribende manifestationer af sorg.
Symptomer på langvarig sorglidelse skal vare i en periode (≥6 måneder ifølge ICD-11-kriterierne og ≥12 måneder ifølge DSM-5-kriterierne), forårsage klinisk signifikant lidelse eller funktionsnedsættelse og overstige forventningerne til sorg hos patientens kulturelle, religiøse eller sociale gruppe. ICD-11 giver eksempler på de vigtigste symptomer på følelsesmæssig lidelse, såsom tristhed, skyldfølelse, vrede, manglende evne til at føle positive følelser, følelsesmæssig følelsesløshed, fornægtelse eller vanskeligheder med at acceptere en elsket persons død, følelse af tab af en del af sig selv og reduceret deltagelse i sociale eller andre aktiviteter. DSM-5-diagnosekriterierne for langvarig sorglidelse kræver mindst tre af følgende otte symptomer: intens følelsesmæssig smerte, følelsesløshed, intens ensomhed, tab af selvbevidsthed (ødelæggelse af identitet), vantro, undgåelse af ting, der minder dem om kære, der er væk for altid, vanskeligheder med at genoptage aktiviteter og relationer og en følelse af, at livet er meningsløst.
Undersøgelser tyder på, at gennemsnitligt 3 % til 10 % af personer, der har haft en slægtning, der er død af naturlige årsager, lider af langvarig sorg, og at andelen er flere gange højere hos personer, der har haft en slægtning, der er død af selvmord, drab, ulykker, naturkatastrofer eller andre pludselige og uventede årsager. I studiet af data fra intern medicin og psykiatriske klinikker var den rapporterede andel mere end dobbelt så stor som andelen i ovenstående undersøgelse. Tabel 1 viser risikofaktorerne for langvarig sorg og mulige indikationer for lidelsen.

At miste en person, man har været dybt knyttet til for altid, kan være ekstremt stressende og skabe en række ødelæggende psykologiske og sociale forandringer, som de efterladte må tilpasse sig. Sorg er en almindelig reaktion på en elsket persons død, men der findes ingen universel måde at sørge på eller acceptere dødsfaldets realitet. Med tiden finder de fleste efterladte en måde at acceptere denne nye virkelighed på og komme videre med deres liv. Efterhånden som folk tilpasser sig livets forandringer, vakler de ofte mellem at konfrontere følelsesmæssig smerte og midlertidigt at lægge den bag sig. Når de gør det, aftager sorgens intensitet, men den intensiveres stadig med mellemrum og bliver nogle gange intens, især på jubilæer og andre lejligheder, der minder folk om den afdøde.
For personer med langvarig sorglidelse kan tilpasningsprocessen dog afspores, og sorgen forbliver intens og gennemgribende. Overdreven undgåelse af ting, der minder dem om, at deres kære er væk for altid, og at vende sig om og om igen for at forestille sig et andet scenarie er almindelige forhindringer, ligesom selvbebrejdelse og vrede, vanskeligheder med at regulere følelser og konstant stress. Langvarig sorglidelse er forbundet med en stigning i en række fysiske og psykiske sygdomme. Langvarig sorglidelse kan sætte en persons liv på pause, gøre det vanskeligt at danne eller opretholde meningsfulde relationer, påvirke social og professionel funktion, fremkalde følelser af håbløshed og selvmordstanker og -adfærd.

Strategi og evidens

Information om en slægtninges nylige død og dens indvirkning bør være en del af den kliniske anamnese. Søgning i patientjournaler efter en elsket persons død og spørgsmål om, hvordan patienten har det efter dødsfaldet, kan åbne op for en samtale om sorg og dens hyppighed, varighed, intensitet, udbredelse og indvirkning på patientens evne til at fungere. Klinisk evaluering bør omfatte en gennemgang af patientens fysiske og følelsesmæssige symptomer efter en elsket persons død, nuværende og tidligere psykiatriske og medicinske tilstande, alkohol- og stofmisbrug, selvmordstanker og -adfærd, nuværende social støtte og funktion, behandlingshistorik og undersøgelse af mental status. Langvarig sorglidelse bør overvejes, hvis personens sorg seks måneder efter en elsket persons død stadig påvirker deres daglige liv alvorligt.
Der findes enkle, velvaliderede, patientscorede værktøjer til kort screening for langvarig sorglidelse. Det enkleste er det fem-punkts spørgeskema om sorg (Brief Grief Questionnaire; Interval, 0 til 10, med en højere samlet score, der indikerer behovet for yderligere evaluering af langvarig sorglidelse). Score højere end 4 (se supplerende bilag, tilgængelig med den fulde tekst af denne artikel på NEJM.org). Derudover, hvis der er 13 punkter af langvarig sorg -13-R (Prolonged sorg
Sorg-13-R; En score på ≥30 indikerer symptomer på langvarig sorglidelse som defineret af DSM-5. Kliniske interviews er dog stadig nødvendige for at bekræfte sygdommen. Hvis den 19-punkts Inventory of Complicated Grief (Inventory of Complicated Grief; Intervallet er 0 til 76, hvor en højere score indikerer mere alvorlige langvarige sorgsymptomer.) Scorer over 25 er sandsynligvis den lidelse, der forårsager problemet, og værktøjet har vist sig at overvåge ændringer over tid. Clinical Global Impression Scale, som vurderes af klinikere og fokuserer på symptomer forbundet med sorg, er en enkel og effektiv måde at vurdere sværhedsgraden af ​​sorg over tid.
Kliniske interviews med patienter anbefales for at stille en endelig diagnose af langvarig sorglidelse, herunder differentialdiagnose og behandlingsplan (se tabel 2 for klinisk vejledning om dødshistorie for slægtninge og venner samt kliniske interviews for symptomer på langvarig sorglidelse). Differentialdiagnosen for langvarig sorglidelse omfatter normal vedvarende sorg samt andre diagnosticerbare psykiske lidelser. Langvarig sorglidelse kan være forbundet med andre lidelser, især svær depression, posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og angstlidelser. Komorbiditeter kan også gå forud for starten af ​​langvarig sorglidelse, og de kan øge modtageligheden for langvarig sorglidelse. Patientspørgeskemaer kan screene for komorbiditeter, herunder selvmordstendenser. Et anbefalet og udbredt mål for selvmordstanker og -adfærd er Columbia Suicide Severity Rating Scale (som stiller spørgsmål som "Har du nogensinde ønsket, at du var død, eller at du ville falde i søvn og aldrig vågne op?"). Og "Har du virkelig haft selvmordstanker?").

Der er forvirring i medierne og blandt nogle sundhedsprofessionelle om forskellen mellem langvarig sorg og normal vedvarende sorg. Denne forvirring er forståelig, fordi sorg og nostalgi efter en elsket efter deres død kan vare ved i lang tid, og alle symptomerne på langvarig sorg, der er anført i ICD-11 eller DSM-5, kan vare ved. Øget sorg opstår ofte på jubilæer, familieferier eller påmindelser om en elsket persons død. Når patienten bliver spurgt om den afdøde, kan følelser vækkes, herunder tårer.
Klinikere bør være opmærksomme på, at ikke al vedvarende sorg er tegn på en diagnose af langvarig sorglidelse. Ved langvarig sorglidelse kan tanker og følelser om den afdøde og den følelsesmæssige nød forbundet med sorg optage hjernen, vare ved, være så intense og gennemgribende, at de forstyrrer personens evne til at deltage i meningsfulde relationer og aktiviteter, selv med mennesker, de kender og elsker.

Det grundlæggende mål med behandling af langvarig sorglidelse er at hjælpe patienter med at lære at acceptere, at deres kære er væk for altid, så de kan leve et meningsfuldt og tilfredsstillende liv uden den person, der døde, og lade minderne og tankerne om den person, der døde, forsvinde. Evidens fra flere randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenligner aktive interventionsgrupper og ventelistekontroller (dvs. patienter, der tilfældigt blev tildelt aktiv intervention eller blev placeret på venteliste), understøtter effekten af ​​kortvarige, målrettede psykoterapiinterventioner og anbefaler kraftigt behandling til patienter. En metaanalyse af 22 forsøg med 2.952 deltagere viste, at gitterfokuseret kognitiv adfærdsterapi havde en moderat til stor effekt på at reducere sorgsymptomer (standardiserede effektstørrelser målt ved hjælp af Hedges 'G var 0,65 ved afslutningen af ​​interventionen og 0,9 ved opfølgning).
Behandling af langvarig sorg fokuserer på at hjælpe patienter med at acceptere dødsfaldet af en elsket og genvinde evnen til at leve et meningsfuldt liv. Terapi for langvarig sorg er en omfattende tilgang, der lægger vægt på aktiv mindfulness-lytning og inkluderer motiverende interviews, interaktiv psykoedukation og en række oplevelsesmæssige aktiviteter i en planlagt rækkefølge over 16 sessioner, én gang om ugen. Terapien er den første behandling, der er udviklet til langvarig sorg, og har i øjeblikket det stærkeste evidensgrundlag. Adskillige kognitive adfærdsterapier, der har en lignende tilgang og fokuserer på sorg, har også vist effekt.
Interventioner for langvarig sorg fokuserer på at hjælpe patienter med at bearbejde dødsfaldet af en elsket og håndtere de forhindringer, de møder. De fleste interventioner involverer også at hjælpe patienter med at genvinde deres evne til at leve et lykkeligt liv (såsom at opdage stærke interesser eller kerneværdier og støtte deres deltagelse i relaterede aktiviteter). Tabel 3 viser indholdet og målene for disse terapier.

Tre randomiserede, kontrollerede forsøg, der evaluerede forlængelse af sorgterapi sammenlignet med effektiv behandling af depression, viste, at forlængelse af sorgterapi var signifikant bedre. Resultaterne af pilotforsøget indikerede, at forlængelse af sorgterapi var bedre end interpersonel terapi for depression, og det første efterfølgende randomiserede forsøg bekræftede dette fund og viste en klinisk responsrate på 51 % for forlængelse af sorgterapi. Den kliniske responsrate for interpersonel terapi var 28 % (P = 0,02) (klinisk respons defineret som "signifikant forbedret" eller "meget signifikant forbedret" på Clinical Composite Impression Scale). Et andet forsøg validerede disse resultater hos ældre voksne (gennemsnitsalder, 66 år), hvor 71 % af patienterne, der modtog forlænget sorgterapi, og 32 %, der modtog interpersonel terapi, opnåede et klinisk respons (P < 0,001).
Det tredje forsøg, et studie udført på fire forsøgscentre, sammenlignede antidepressivaet citalopram med placebo i kombination med forlænget sorgterapi eller sorgfokuseret klinisk terapi. Resultaterne viste, at responsraten for forlænget sorgterapi kombineret med placebo (83%) var højere end for sorgfokuseret klinisk terapi kombineret med citalopram (69%) (P=0,05) og placebo (54%) (P<0,01). Derudover var der ingen forskel i effekt mellem citalopram og placebo, når det blev brugt i kombination med sorgfokuseret klinisk terapi eller med forlænget sorgterapi. Citalopram kombineret med forlænget sorgterapi reducerede dog signifikant samtidige depressive symptomer, hvorimod citalopram kombineret med sorgfokuseret klinisk terapi ikke gjorde det.
Terapi med forlænget sorg inkorporerer den udvidede eksponeringsterapistrategi, der anvendes til PTSD (som opfordrer patienten til at bearbejde en elskets død og reducere undgåelse), i en model, der behandler forlænget sorg som en post-dødsstresslidelse. Interventioner omfatter også styrkelse af relationer, arbejde inden for rammerne af personlige værdier og personlige mål og forbedring af en følelse af forbindelse med den afdøde. Nogle data tyder på, at kognitiv adfærdsterapi til PTSD kan være mindre effektiv, hvis den ikke fokuserer på sorg, og at PTSD-lignende eksponeringsstrategier kan virke gennem forskellige mekanismer til at forlænge sorglidelsen. Der findes flere sorgfokuserede terapier, der anvender lignende kognitiv adfærdsterapi og er effektive for individer og grupper samt til forlænget sorglidelse hos børn.
For klinikere, der ikke er i stand til at yde evidensbaseret pleje, anbefaler vi, at de henviser patienter, når det er muligt, og følger op med patienterne ugentligt eller hver anden uge efter behov ved hjælp af simple støttende foranstaltninger med fokus på sorg (Tabel 4). Telemedicin og patientstyret online terapi kan også være effektive måder at forbedre adgangen til pleje, men asynkron støtte fra terapeuter er nødvendig i studier af selvstyrede terapitilgange, hvilket kan være nødvendigt for at optimere behandlingsresultaterne. For patienter, der ikke reagerer på evidensbaseret psykoterapi for langvarig sorglidelse, bør der foretages en revurdering for at identificere den fysiske eller psykiske sygdom, der kan forårsage symptomerne, især dem, der kan behandles med målrettede interventioner, såsom PTSD, depression, angst, søvnforstyrrelser og stofmisbrug.

For patienter med milde symptomer, eller som ikke opfylder tærsklen, og som i øjeblikket ikke har adgang til evidensbaseret behandling for langvarig sorg, kan klinikere hjælpe med støttende sorghåndtering. Tabel 4 viser enkle måder at bruge disse terapier på.
At lytte til og normalisere sorg er centrale grundprincipper. Psykoedukation, der forklarer langvarig sorglidelse, dens forhold til generel sorg, og hvad der kan hjælpe, giver ofte patienter ro i sindet og kan hjælpe dem med at føle sig mindre ensomme og mere håbefulde om, at der er hjælp tilgængelig. At inddrage familiemedlemmer eller nære venner i psykologisk uddannelse om langvarig sorglidelse kan forbedre deres evne til at yde støtte og empati til den lidende.
At gøre det klart for patienterne, at vores mål er at fremme den naturlige proces, hjælpe dem med at lære at leve uden den afdøde og adressere problemer, der forstyrrer denne proces, kan hjælpe patienterne med at deltage i deres behandling. Klinikere kan opfordre patienter og deres familier til at acceptere sorg som en naturlig reaktion på en elsket persons død og ikke antyde, at sorgen er overstået. Det er vigtigt, at patienterne ikke frygter, at de vil blive bedt om at opgive behandlingen ved at glemme, komme videre eller efterlade deres kære. Klinikere kan hjælpe patienterne med at indse, at det at forsøge at tilpasse sig det faktum, at en elsket person er død, kan mindske deres sorg og skabe en mere tilfredsstillende følelse af fortsat forbindelse med den afdøde.

Usikkerhedens domæne
Der findes i øjeblikket ingen tilstrækkelige neurobiologiske studier, der afklarer patogenesen af ​​langvarig sorglidelse, ingen lægemidler eller andre neurofysiologiske terapier, der har vist sig effektive til behandling af langvarige sorgsymptomer i prospektive kliniske forsøg, og ingen fuldt testede lægemidler. Kun ét prospektivt, randomiseret, placebokontrolleret studie af lægemidlet blev fundet i litteraturen, og som tidligere nævnt beviste dette studie ikke, at citalopram var effektivt til at forlænge symptomerne på sorglidelse, men når det kombineres med forlænget sorgbehandling, havde det en større effekt på kombinerede depressive symptomer. Der er tydeligvis behov for mere forskning.
For at fastslå effekten af ​​digital terapi er det nødvendigt at udføre forsøg med passende kontrolgrupper og tilstrækkelig statistisk styrke. Derudover er diagnoseraten for langvarig sorglidelse fortsat usikker på grund af manglen på ensartede epidemiologiske studier og den store variation i diagnoserater på grund af forskellige dødsfald.